Orvosi járóbeteg-betegi kártya

Metasztázisok

Orvosi járóbeteg térkép - olyan okmány, amelyet ki, minden egyes személy, aki a mintát egy egészségügyi intézményben, ez tartalmazza az összes vonatkozó információt a beteg egészségét, információt diagnosztikai eljárások és a kezelés. Az orvosi kártya kitöltését világosan szabályozza a törvény, így a munkavállaló gondatlan magatartása komoly következményekkel járhat. Ez a cikk foglalkozik az orvosi nyilvántartásokkal való munkavégzéssel kapcsolatos kérdésekkel, nevezetesen a páciens kezébe bocsátására vonatkozó szabályokkal.

A beteg orvosi nyilvántartásának fenntartása

A páciens orvosi jegyzőkönyvének szigorúan szabályozott formája 025 / y. Ezt jóváhagyta az Oroszországi Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2014. december 15-i 834-i rendelete. Ebben a dokumentumban meg kell jegyezni, hogy a kártya pontos betűkkel van töltve, oroszul, rövidítések használata nélkül. Vannak olyan helyzetek, amikor a betegnek külföldre kell mennie a kezelésre. Ezekben az esetekben a klinika köteles biztosítani a beteg egy példányát, vagy az eredeti betegkártyát a történelem, a betegség, hanem az egészségügyi intézmények kötelezettség nem foglalja magában a szolgálat annak fordítását idegen nyelvet, meg kell magyarázni a betegnek.

A beteg orvosi nyilvántartásba vételének és kezelésének rendje magában foglalja az egyes beiratkozások megerősítését az orvos aláírásával, aki elvégezte a vizsgálatot, vizsgálatot stb. Megemlítette továbbá a vényköteles gyógyszerek latin nevének megírását.

Talán érdekel

Orvosi rekord kivonatának kiadása: jogi szempontok

A járóbeteg-kártya jóváhagyott formájának létezése ellenére nincs olyan jogi aktus, amely az orvosi igazolások kiadásának időzítésére vonatkozó információkat tartalmazna. Az ilyen nyilatkozatokat gyakran használják a gyors orvosi információcserére a résztvevő orvos és a kórház között.

Vegyünk egy másik dokumentumot, a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának (NSZV) 24-14 / 70-83 számú rendelete (1983. június 20.). Itt azt mondják, hogy mely esetekben a kivonat 027 / у (amikor kórházba, beteg elhagyásakor vagy halála után) megtörténik, de még mindig nincs egyértelmű nyelv a kiadatás idejéről és szabályairól.

Annak ellenére, hogy jelenleg nincsenek szabályok, amelyek korlátozzák az egészségügyi létesítmények időzítése kiadásának nyilatkozatok és szabályozási rendje az engedélyezés, de a klinikán köteles figyelembe írásbeli nyilatkozatot a beteg az orvosi feljegyzések, nyilatkozatok vagy másolatát az ő, vagy a jogos (az egészségügyi ellátásról szóló szövetségi törvény 5. részének 22. cikke szerint). Ez az eljárás alakult n. 18. rendelet „szervezni, és a magas szakellátásban” (hagyja jóvá az Egészségügyi Minisztérium Order № 796-n honnan 2014/02/12). Pontosabban, itt jelezzük, hogy a páciensnek vagy annak jogi képviselőjének rendelkezésére kell bocsátani az orvosi kártya vonatkozó kivonatát, ha szükségesnek látszik speciális segítségnyújtásra.

Meg kell jegyezni, hogy még a jogi kapcsolatos dokumentumok a palliatív ellátás a felnőtteknek és gyermekeknek egyaránt, nem határozza meg a feltételeket a nyilatkozatok (az RF Egészségügyi Minisztérium annak érdekében, № 187-N kelt 2015/04/14 és № 193-N kelt 2015/04/14). Itt csak a formájukat írják fel: a diagnózist, a különböző vizsgálatok eredményeit, a kezelésre vonatkozó ajánlásokat és más orvosi ellátást.

Hogyan állapítható meg a járóbeteg-egészségügyi kártya kiadásának időszaka

Tekintettel arra, hogy a fenti szabályozás nincs egyértelmű jelzés feltételeinek kérdését orvosi folyás a beteg kártyát, a helyes dolgot fogják irányítani a várakozási idő az orvosi ellátás. Így például, szerint a szövetségi törvény „A egészségügyi ellátás az Orosz Föderáció”, hogy a beteg a vészhelyzet mutatja sürgős orvosi ellátást, amelyben egy mentő a ház, a betegnek szüksége van segítségre két órás kezelés.

Ön is hivatkozhat a Polgári Törvénykönyv "A kötelezettség", a 2. bekezdés a 2. cikk. Amelyből 314 azt jelzi, hogy ha a kötelezettséget nem állapítják meg az esedékességi határidőre, és a határidő meghatározására nincsenek feltételek, akkor azt a végrehajtás iránti kérelem benyújtásának időpontjától számított hét napon belül végre kell hajtani. Ennek a jogi aktusnak az irányítása csak abban az esetben lehetséges, ha nincs más konkrét utasítás az időhatárra.

Összefoglalva azt mondhatjuk, hogy ha egy orvosi mentesíti a járóbeteg regisztrációs kártyát kell figyelni elsősorban az időzítés teszi orvosi segítséget, de hogy kiadatási eljárást legfeljebb hét nappal a kezelés időpontja. Ha a páciensnek nem szükséges közvetlen gyógykezelésre kivonatot készíteni, ebben az esetben a regisztrációs időszak választása a klinika alkalmazottai számára marad:

  1. Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve szerint "A kötelességről" és a 2. cikk 2. bekezdése. 314 hét napon át
  2. a polgári jogorvoslatra vonatkozó eljárásról szóló szövetségi törvény szerint a kérelem benyújtásától számított harminc napon belül.

Azonban annak eldöntésekor, hogy emlékezni kell arra, hogy az értékelés a minőségi orvosi ellátás tartalmaz egy elemet a design a kezelési eredmények a beteg kivonat a kórtörténet, így túl hosszú az orvosi folyás a beteg kártyát is érintheti az egész minőségi tényező.

Beteg járóbeteg-kártya

Minden páciensnek joga van elvárni, hogy megfelelő orvosi ellátásban részesüljön, mivel ezt a jogot többek között az Orosz Föderáció állampolgárai hozzák létre az Alkotmányban (41. cikk).

A páciens betegpopulációja: egységes forma

Beteg / páciens járóbeteg-ellátás egységesített formája által jóváhagyott rend az orosz Egészségügyi Minisztérium származó 2014/12/15 № 834n „On jóváhagyása egységes formájának orvosi feljegyzések használt egészségügyi intézmények számára orvosi ellátást ambuláns, és a megrendelések hogy töltse ki őket” (a továbbiakban - rendelési szám 834). Meg kell állapítani, hogy a hatályba lépett a közelmúltban (március 9., 2015), a színészi sorrendben az Egészségügyi Minisztérium és a társadalmi fejlődés, az Orosz Föderáció 22.11.2004, № 255 „A gáltatási eljárás elsődleges egészségügyi segítséget nyújt a polgároknak, akik jogosultak szociális szolgáltatások halmaza ", amelyben a páciens járóbeteg-betegség korábban használt formáit jóváhagyták.

Ennek megfelelően új törvényi jogi aktus elfogadásának eredményeként megváltoztak az orvosi dokumentáció formái.

Amellett, hogy a szabványos űrlapok, amelyeket a fent említett megrendelések az orosz Egészségügyi Minisztérium is érvényesek formák elfogadták már elvesztette az erejét a Szovjetunió Egészségügyi Minisztérium megrendelése 1980/10/04 szám 1030 (jelenleg is használják, amennyiben az előírások helyett egy részük meghatározott alakja is nem fogadták el, és Oroszország Egészségügyi Minisztériumának ezt a megrendelést ajánlották használni).

Járóbeteg-típusok típusa

Az egységes formáról szólva fontos tisztázni, hogy egy páciens járóbeteg-kártya fogalma nem korlátozódik kizárólag a páciens járóbeteg-kártya egységes formájára. Bizonyos típusú egészségügyi szervezetekben a járóbeteg-szakágak specializált formáit fenntartják.

Ebben a tekintetben, a mintában jelen lévő, ilyen speciális kártyák, mint a kontroll-kártya beteggondozó megfigyelési (Form № 030 / y), szanatóriumi kártya (Form № 072 / y), szanatóriumi kártya a gyermekek számára (Form № 076 / y), az orvosi fogszabályozó betegkártyán (forma № 043-1 / y), számla forma № 030-1 / y-02 „mentális térkép alkalmazott (drog) használata” és még sokan mások.

A járóbeteg-egészségügyi nyilvántartás kitöltésével kapcsolatos szabályok és eljárás

Az orvosi kártya több mint egy információs csoport, az Ön kórelőzménye (a kártya tükrözi a betegség (trauma, mérgezés) természetét, valamint az orvos által a rendelésükben alkalmazott valamennyi diagnosztikai és kezelési intézkedést).

Ezért kell ezt az orvosi dokumentumot bizonyos feltételekkel kitölteni töltési szabályok. Az orvosi jelentések standardizált formáit tartalmazó szabályozási jogi aktusok többségében az elemeket az orvosi rekord formanyomtatvány kitöltésével azonosították. Például, a rendelési számot 834 az űrlap száma 025 / a „beteg egészségügyi dokumentációjában, hogy megkapja az orvosi ellátás ambuláns” (Függelék №1 a megadott sorrendben) meghatározzuk a a tölteléket a regisztrációs űrlapot (Függelék №2 a megadott sorrendben).

Ambuláns beteg kártya az alapvető számviteli orvosi műszer orvosi szervezetek, úgy, hogy mind az írásos dokumentum szolgál alapul a létrehozását, módosítását és megszűnését közötti kapcsolatokat a beteg és az egészségügyi szervezet, az egészségügyi intézmény és a biztosító társaságok (és az általános orvosi feljegyzések, amelyben egy listát a természetben magában foglalja az orvosi kártyákat).

Ambuláns beteg kártyát kitölteni minden első orvoshoz, mint egy ambuláns eljárás a páciens az orvos (egészségügyi dolgozók középfokú végzettségű, vezető önigazgatás, a betegek, töltse ki a napló). A járóbeteg-nyilvántartás készül oroszul, szépen, rövidítések nélkül, minden szükséges korrekciót hajt végre a térkép azonnal megerősítette az aláírás egy orvos vagy más egészségügyi szakember, amely kitölti a kártya (ha hagyjuk, hogy rögzítse nevét drogok latin). Minden páciens esetében csak egy járóbeteg-kártya van, tekintet nélkül az orvosok számára. Ennek megfelelően a kórházi feljegyzéseket betegek segítséget kérő a járóbeteg speciális egészségügyi intézmények, illetve azok szerkezeti megosztottság a szokásos formában szám 025 / nem végeztünk, mert nekik vannak más létrehozott formák számviteli jogszabályoknak. A címoldalon járóbeteg-kártya, amelynek tartalmaznia kell: a teljes neve az egészségügyi intézmény megfelelően alakuló dokumentumok, BIN kód, kártya száma - egy egyedi számot kártyát venni (létrehozott egészségügyi szervezet), tele van recepciós.

Ugyanez vonatkozik az "orvosi kézírásra", valamint a különféle megjegyzésekre, tisztításokra és egyéb dolgokra. A peres eljárásban részt vevő orvosi szervezetnek meg kell értenie, hogy az orvosi dokumentáció kiváló bizonyítékként szolgál a peres eljárásban, de feltéve, hogy megfelelően és helyesen készült el. Az orvosi feljegyzések elégtelen töltése gyakran megfosztja tőle a lehetőséget, hogy a szükséges módon felhasználja a bemutatott bizonyítékokat, és élesen csökkenti az esélyét az ügy kimenetelében.

A beteg járóbeteg-felépítése és tartalma

Információ a szerkezetét és tartalmát az ambuláns beteg lehet beszerezni az azonos rendelési szám 834. Mint minden más dokumentum, ambuláns beteg kártya egy címlapot. Továbbá, összhangban az adatlap számát 025 / a megadott sorrendben, majd írásban a megfelelő szakorvosok, információt orvosi felügyelet dinamika szakaszaiban a beteg kórelőzmény, konzultáció a tanszékvezető, a következtetés az orvosi bizottság, mivel a klinikai felügyelet, információt nyújtanak a felvételről szóló információt a műtét (ún műveletek) ambuláns, eredményeivel kapcsolatos információkat funkcionális kutatási módszerek, és természetesen a végső esetben történetében. Fontos megjegyezni, hogy a térképen gondosan feljegyzett minden egyes szakaszában a funkcionális kezelést a beteg, ezért végződik Epicrisis összefoglalta az ügyet kezelés (hőkezelés).

A beteg járóbeteg tartalma: a legfontosabb

A páciens önkéntes beleegyezése az egészségügyi beavatkozáshoz (a továbbiakban: IDS)

ugyanaz az eszköz, amely lehetővé teszi az orvos és a beteg közötti együttműködés határainak azonosítását.

Az IDS az orvosi ellátás biztosításának jelenlegi szakaszában nemcsak az orvosi beavatkozás szükséges előfeltétele, hanem az orvosi ellátáshoz kapcsolódó akciókat szabályozó orvosi dokumentáció egyik fő formájára is vonatkozik. Ezenkívül az IDS alapján a szakértői véleményhez kapcsolódó tanulmányok készülnek. Szintén emlékeztetni arra, hogy az orvosi beavatkozás nem lehet szállítani a beteget anélkül, hogy tájékozott beleegyezést tőle vagy törvényes képviselője (Art. 20 szövetségi törvény kelt 21.11.2011 száma 323-FZ „alapján a közegészség védelme az Orosz Föderáció”).

Ez a sor a kártya új formáján valószínűleg azt jelenti, hogy be kell mutatni a betegen kiadott IDS adataira (név, a szabadság dátuma). IDS általában rajzolt egy külön formában írásban különböző orvosi beavatkozások követelményeivel összhangban a 20. cikk szövetségi törvény száma 323. További információ erről a témáról megtalálható a többi „beteg beleegyezés és a visszautasítás orvosi beavatkozás: tervezési szabályok”.

Ezek a következtetések a beteg haláláról

A páciens halála esetén, egy járóbeteg orvosi jegyzékében halálos bizonyítvány kiadásával párhuzamosan nyilvántartást vezetnek a halál időpontjáról és okairól. A halál oka vagy olyan betegség vagy trauma, amely halálos kimenetelű fájdalmas folyamatok láncolatát eredményezte, illetve baleset vagy erőszakos cselekmény, amely halálos sérülést okozott. Az adatok helyes nyilvántartása után a beteg járóbeteg-adatait az orvosi szervezet archívumához továbbítják. A páciens halála esetén alakul ki posztumusz epikrisis, amely tükrözi az összes betegséget, sérülést, műveletet, a posztmortem végső diagnózist; megjelennek a halálos orvosi igazolás adatai, valamint a benne rögzített halálokok.

A rekordlemez a beteg végleges (frissített) diagnózisához

Tölti ki az orvosok minden szakterületen az egyes betegségek, amiről a beteg fordult az orvosi szervezet a tárgyévben (ha több betegség, és ezek nem kapcsolódnak egymáshoz, ők is bekerülnek a listán). Amikor a beteg egészségügyi szolgáltató nem tud pontos diagnózist az első használat, a kártya van rögzítve a leendő diagnózis, a felvételi lapon, hogy tisztázza a diagnózist csak a dátum az első látogatás. A diagnózist a specifikáció után írja be.

Adagolási adatlap

Ez egy további dokumentáció a páciens járóbeteg-kártyájára, amely az általa meghatározott és bizonyos időpontokban elvégzett eljárásokhoz kapcsolódik. Például a röntgenvizsgálat során a dózisterhelés rekordjában a röntgensugárzás mennyisége tükröződik, amikor egy eljárást hajtanak végre és az idő múlásával jár.

Az orvosi bizottság következtetései és az orvosokkal való konzultáció befejezése

A szövetségi törvény 2011. november 21-i 323-FZ. Sz. Törvényének "A polgárok egészségének az Orosz Föderációban való védelmének alapjairól" szóló 48. cikke szerint:

  • Orvosi Bizottság létrehozott egészségügyi szervezet annak érdekében, hogy javítsák a gondozás megszervezését, a döntéshozatal, a legnehezebb és a vitatott esetekben a megelőzés, diagnózis, kezelés és a rehabilitáció, a fogyatékosság definíciója polgárok és szakmai alkalmasságát bizonyos munkavállalói kategóriák végrehajtása minőségének vizsgálata, megvalósíthatóságát és hatékonyságát terápiás és diagnosztikai intézkedések, beleértve a gyógyszerek rendelését, a kinevezést és a gyógyszert. gyógykezelésre, a betegek gyógykezelésére, szervek átültetésére (átültetésére), az orvosi rehabilitációra, valamint más orvosi kérdésekre vonatkozó döntéshozatalra.
  • Konzultáció az orvosok - a találkozó több orvos egy vagy több különlegességet, amely végzik annak megállapítása érdekében, az egészségi állapot, a beteg a diagnózis, prognózis és taktikák orvosi vizsgálat és kezelés, valamint a megvalósíthatóságát egy áttétel speciális gyógyászati ​​részlege a szervezet vagy más egészségügyi szervezet.
  • Az orvosi bizottság és az orvosi konzultáció következtetései tükröződnek a járóbeteg-kártyán is.

Az orvosi nyilvántartások megfelelő kezelésével kapcsolatos gondozás minőségének értékelésére vonatkozó kritériumok:

Ezzel összefüggésben kellően tág fogalom „kritériumainak ellátás„, amely szintén egy meglehetősen egyszerűsített tartalom egészét, meg kell említeni a másik által gyakorlat normatív jogi aktus - végzése az orosz Egészségügyi Minisztérium 2015/07/07 422an számot, mely a megadott feltételeknek.

. A 3. bekezdése szerint a jelen rendelet létrehozta a következő kritériumok szerint orvosi ellátás, járóbeteg-ellátásban: az orvosi feljegyzések - beteg egészségügyi dokumentációjában, hogy megkapja az orvosi ellátás ambuláns, amely magában foglalja a befejezése minden szakasz, feltéve, ambuláns és a tájékoztatáson alapuló önkéntes beleegyezés kötelező tájékoztatásának megerősítése orvosi beavatkozásra. A páciens járóbeteg-kezelése megfelelő kezelése mellett ezek a kritériumok magukban foglalják a páciens kezdeti vizsgálatát, a páciens nemcsak elsődleges, hanem ismételt vizsgálatának eredményeinek nyilvántartását is; dokumentálja a diagnózist, beleértve a betegségfejlesztés valamennyi fázisát; a megfelelő kezelési terv kialakítása, figyelembe véve az előírt gyógyszereket; az orvosi szervezet orvosi bizottsága határozatának jegyzőkönyve; idő előtti profiiaktikus orvosi vizsgálatot végez. Hozzátette, hogy szem előtt törvényileg rögzített vám orvosi szervezetnek a megfelelő lefolytatása járóbeteg-kártya, az összes fenti kritériumoknak kell csinálni ezt a vámot közvetetten kapcsolódó, mivel az összes információt, hogy a folyamat a beteg kezelésére fel kell jegyezni a térképét.

Az ambuláns kártya fontossága egy kísérletben

A páciens járóbeteg-kártya alapja igazságügyi orvosi vizsgálat (A továbbiakban - KKV) számos civil esetben (pl okozott károkért egészségügyi) és bűnügyi esetekben (például, ami súlyos sérülést vagy halált gondatlanságból). Könyv JMO lehetséges anélkül, hogy a vizsgált nyújtott átfogó adatok a kár jellegéről, azok klinikai lefolyásáról és egyéb információk az orvosi dokumentumok (67 Rend a szervezet és a termelés a törvényszéki - orvosi vizsgálat az állam igazságügyi - egészségügyi intézmények által jóváhagyott rend az Egészségügyi Minisztérium Oroszországot 12.05.2010 No. 346n). Természetesen amellett, hogy a beteg szereplő információk az orvosi kártya is vannak az eredmények további vizsgálatok kívül az egészségügyi intézmény, ahol a beteg járóbeteg-kártya (például röntgen vagy az eredmények MRI) felszámolták, amely szolgálhat bizonyítékként vagy bármely más jogi eljárást.

Emlékeztetünk továbbá arra, hogy az orvosi számítások sorrendjében a végrehajtás egészének bizonyítéka a páciens járóbeteg-adattárában található adatok. Ráadásul a bizonyító erőnek megfelelően az orvosi dokumentáció, beleértve a páciens járóbeteg-kártyáját, szinte a legsúlyosabb bizonyíték a tárgyalás egyik vagy másik oldalán.

Orvosi kártya

Orvosi kártya - olyan orvosi dokumentum, amelyben a kezelőorvos rögzíti a beteg kórtörténetét és az előírt kezelést. A járóbeteg orvosi igazolványa a páciens legfontosabb orvosi dokumentuma, amellyel a járóbeteg-ellátás és a járóbeteg-ellátás során vizsgálják és kezelik. Minden betegnél kitöltött, amikor először orvosi segítséget kér az egészségügyi intézménytől. Az ambuláns páciens orvosi igazolványa a szociális szolgáltatások igénybevételére jogosult polgárok számára az "L" betűvel van jelölve.

Orvosi nyilvántartások A létrehozott formanyomtatvány dokumentuma az orvosi, diagnosztikai, megelőző, rehabilitációs, egészségügyi és egyéb intézkedések eredményeinek rögzítésére szolgál. Lehetővé teszi ezen információk általánosságát és elemzését. Az orvosi nyilvántartások könyvelés és jelentéskészítés, birtokosa orvosi intézmények, ezért az orvosi intézmények orvosai felelősek a vonatkozó dokumentumok helytelen végrehajtásáért.

tartalom

Oroszországban

Az orvosi kártya szerepe

A kórelőzmény megfelelő kezelése nagy oktatási értékkel bír az orvos számára, megerősítve a felelősségérzetet.

Ezenkívül az orvosi igazolvány számos jogi intézkedés alapjául szolgál.

Az orvosi feljegyzések pontatlan kitöltése vagy elvesztése a betegek alapos megalapozottságához vezethet. Ha gondatlan hozzáállása hivatalos feladatai egyes kórházakban talált a gyakorlatban a „veszteség orvosi feljegyzések” (rossz klinikai kimenetelt -, hogy elrejtse az orvosi hibák, kiosztásához (gyógyszerek, eljárások), receptre kapható gyógyszerek nem egyeztethetők össze a régit, és így tovább.).

Az orvosi nyilvántartások biztonságának javításának egyik eszköze az elektronikus orvosi feljegyzések bevezetése. Egyrészt az elektronikus dokumentumban nyomon követheti változásainak időrendjét. Másrészt az elektronikus formában kiadott orvosi dokumentációnak nincs jogi ereje.

Egy járóbeteg orvosi kártyája

Kezdet mindenkinek, aki járóbeteg-klinikán van bejegyezve. A klinikán (járóbeteg konzultációk) rögzítik a beteg kártyát rövid tájékoztatást minden egyes látogatás (a kezelés céljától és karbantartási ellenőrzés al.). Orvosi járóbeteg térkép tele minden városi és vidéki beállítások vezető járóbeteg-ellátás, valamint az Egészségügyi Minisztérium létrehozott egy egységes forma (forma száma fiók 0,25 / u-04) [1]. Hasonló formákat hagytak jóvá a szakosodott ügynökségek számára. Form N 025 / érvénytelenné vált miatt az Egészségügyi Minisztérium utasítására származó 1987/12/31 N 1338, amely jóváhagyta Form N 025 / u-87. Felhasználhatósági időtartam - 5 év. Egészségügyi Minisztérium, a Szovjetunió rend 1987/12/31 szám 1334 valóban elveszett erő publikálása kapcsán a rend az Egészségügyi Minisztérium, az Orosz Föderáció 22.11.2004 N 255, N 025 jóváhagyott formájában / u-04 „Egészségügyi járóbeteg térkép”, és az utasítás a tölteléket is.


Orvosi járóbeteg térkép áll formák hosszú távú információ és űrlapok a működési adatokat.

  • A hosszú távú információs formák közé tartozik a figyelmeztető jelzések, a finomított diagnózisok rekordfelvétele, a megelőző vizsgálatok adatai és a vényköteles gyógyszerek listája. Ezeket a formanyomtatványokat a kártya borítójához csatolják.
  • Üresek formalizált operatív információk tartalmazhatnak betétek rögzítésére az első kezelést a beteg a szakterületen, valamint a beteg behelyezi influenza, akut légzőszervi megbetegedés, angina, a felvételi konzultáció osztályvezető, színre epikriza orvosi tanácsadó bizottság, feleleveníti bélés. Forms operatív információ kell kitölteni, mint a kezelés a beteg egy speciális járóbeteg és otthon van ragasztva a gerinc az orvosi rekordot járóbeteg.

A fekvőbeteg orvosi kártya

Kórházban állítják össze minden egyes befogadó személy számára, függetlenül a befogadás céljától és a kórházi tartózkodás időtartamától. Egészségügyi kártya a fekvőbeteg, korábbi nevén a kórtörténet, és annak legfontosabb módosítás - a csoport elsődleges orvosi dokumentáció észrevételek nyilvántartásba az a beteg állapotának teljes időtartama alatt a tartózkodás egy egészségügyi környezetben végzett diagnosztikai és kezelési tevékenységet, a cél ezeknek a tanulmányoknak, feladatok és a kezelés eredményei.

A kártyát meghatározott sorrendben adják ki egy speciális egységes formanyomtatványon (formanyomtatvány 003 / y), amely a címlap (fedőlap) és a beágyazott lapokból áll.

  • A térkép első része útlevelet és statisztikai adatokat tartalmaz;
  • A beteg második panasza, a betegség megbetegedése és az élet megbetegedése, a felvételi vizsga adatai;
  • A harmadik részben (az úgynevezett napló) a kezelőorvos leírja (a beillesztési lapon) a betegség kialakulását, a további vizsgálatok tervét és eredményeit, napi betegmegfigyelést, orvosi találkozókat, tanácsadói véleményeket.

Ezek a kártyák lehetővé teszik, hogy figyelemmel kíséri a megfelelő szervezet a diagnosztikai és kezelési folyamat, hogy javaslatokat tegyen további vizsgálat és kezelés a beteg és beteggondozó megfigyelése őket, a szükséges információkat, hogy létrehoz egy fogyatékosság, valamint kiadásának bemutatása igényeinek megyei intézmények (bíróság, ügyészség, orvosi és szociális szakértelem stb.).

A fekvőbeteg orvosi nyilvántartását 25 évig orvosi okmányban kell tárolni.

A kórházból való kilépéskor minden betegnél írásbeli epikrisis vagy átadható epikrisis kap kéz, ha a pácienst áthelyezik egy másik osztályra vagy egészségügyi intézménybe.

A járóbeteg-egészségügyi nyilvántartás vezetésének alapelvei

  • a beteg állapotának leírása, kezelési-diagnosztikai intézkedések, kezelési eredmények és egyéb szükséges információk;
  • a klinikai és szervezeti megoldások elfogadását befolyásoló események kronológiájának betartása;
  • tükröződik a társadalmi, fizikai, fiziológiai és egyéb tényezők orvosi dokumentációjában, amelyek befolyásolhatják a pácienst és a kóros folyamat menetét;
  • a résztvevő orvos megértése és betartása a tevékenységei, feladatai és az orvosi nyilvántartások jelentőségének jogi vonatkozásairól;
  • Ajánlások a beteg számára a vizsgálat befejezésekor és a kezelés befejezése után.

A járóbeteg orvosi kártyájának nyilvántartásba vételére vonatkozó követelmények

  • töltse ki az orvosi igazolvány címlapját az Oroszországi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium 2004. november 22-i 255. számának megfelelően;
  • tükrözik a beteg panaszai, kórtörténet, a fizikális vizsgálat, klinikai (ellenőrzött) diagnózis rendelt diagnosztikus és terápiás intézkedéseket, a szükséges egyeztetések, valamint minden olyan információt, hogy figyelemmel kíséri a beteg a kórházba érés előtti fázisban (a megelőző orvosi vizsgálatok, az eredmények klinikai felügyelet, a kezelés a sürgősségi állomások segítség stb.);
  • azonosítani és rögzíteni azokat a kockázati tényezőket, amelyek súlyosbíthatják a betegség lefolyásának súlyosságát és befolyásolhatják annak kimenetelét;
  • állami cél, ésszerű tájékoztatás az orvosi személyzet "védelmének" biztosítására panasz vagy jogi eljárás lehetősége miatt;
  • rögzíti az egyes rekordok dátumát;
  • minden rekordot orvosnak kell aláírnia (a név átiratával).
  • hogy változtatásokat, kiegészítéseket írjon le a változtatás időpontjával és az orvos aláírásával kapcsolatban;
  • Ne engedélyezzen olyan nyilvántartásokat, amelyek nem relevánsak az orvosi ellátást illetően;
  • a járóbeteg-kártya nyilvántartása következetes, logikus és átgondolt;
  • időben küldjön egy beteget az orvosi bizottság és orvosi és szociális szakértői találkozóra;
  • fordítson különös figyelmet a sürgősségi orvosi ellátásra és összetett diagnosztikai esetekre vonatkozó nyilvántartásokra;
  • igazolják a betegek kiváltságos kategóriájának előírt kezelését;
  • a betegek preferenciális kategóriáit 3 példányban (az egyiket járóbeteg-kártyába beillesztik). Az ambuláns páciens orvosi térképét hosszú távú információk (a térkép elejére beillesztett) lapok és a működési információs lapok képezik.

Elsődleges orvosi feljegyzések

Az elsődleges orvosi rekord az orvosi válogatás első szakaszában orvosi válogatás eredménye alapján készült dokumentum. Megsebesült azoknak, akik további evakuálást igényelnek, de nem olyan emberek számára indult, akiknek nincs szükségük evakuálásra és azoknak, akik nem igényelnek orvosi segítséget az orvosi evakuálás első szakaszában. A kitöltött orvosi nyilvántartás jogi jelentőséggel bír, mivel megerősíti az áldozat vereségét, és jogot biztosít a hátulról történő evakuálásra.

A páciens betegtájékoztatója: leírás, forma, minta és mentesítés

Valószínűleg minden személynek ellátogatnia kellett az egészségügyi intézményekbe, ahol az egyik legfontosabb dokumentum az ambuláns páciens orvosi igazolványa. Anélkül, hogy sem orvos, sem beteg nem tehet.

Miért van szükségem járóbeteg-kártyára?

Annak a ténynek köszönhetően, hogy ez a dokumentum helyesen van kitöltve, a páciens sorsa függhet a bűnügyi vagy polgári esetének lehetséges kivizsgálásától.

A járóbeteg-kártya kivonata szükséges:
⦁ igazságügyi orvosi vizsgálatok során;
⦁ a fizetendő településeknek a kötelező egészségbiztosítási szerződések keretében nyújtott orvosi segítségnyújtásért fizetett összegért;
⦁ orvosi és gazdasági vizsgálatok elvégzésére az elvégzett orvosi szolgáltatások minőségének ellenőrzésére.

Mi a beteg járóbeteg-kártya?

A 2011 novemberében elfogadott 323 szövetségi törvény, amely honfitársaink egészségét szabályozza, nincs olyan fogalom, mint az orvosi dokumentáció.

Az orvosi enciklopédia egy olyan formanyomtatványra utal, amelynek kialakult formája, amelynek célja a megelőzésről, a kezelésről, a diagnózisról és a higiéniai intézkedésekről szóló információk rögzítése.

A dokumentumok lehetnek könyvelés, beszámolás és elszámolás, elszámolás. Az ambuláns páciens orvosi nyilvántartása az első kategóriába tartozik. Leírja a diagnózist, a beteg aktuális állapotát, a kezelésre vonatkozó ajánlásokat.

A frissített űrlap bemutatása

Az Orvosi Egészségügyi Minisztérium 2004. decemberi 834. sz. Rendelete jóváhagyta a járóbeteg-egészségügyi intézmények által forgalomba hozott, egységes formanyomtatványokat. Azt is meghatározza, hogy mikor vannak kitöltve.

Ez egy jelentős lépés az elektronikus gyógyszertárak létrehozása felé, hiszen az egységes előírások bevezetése a nyilvántartások teljesítésében biztosítja az egészségügyi intézmények közötti kölcsönös öröklést.

Különösen kifejeződik az №05 / у - "járóbeteg-beteg orvosi kártya" formája, és részletesen leírják, hogyan kell kitölteni. Ezenkívül jóváhagyásra kerül a páciensnek a megfelelő töltési sorrendű kuponból vett mintája.

A fent említett rendelettel ez a kártya az orvosi segítséget nyújtó intézmény fő orvosi nyilvántartásának státusát kapja a felnőtt lakosság számára ambuláns körülmények között.

Mi a különbség a régi formától?

Az új regisztrációs űrlapban az információtartalom jelentősen megnövekedett, a kitöltött pozíciók részletesebbek. Az előző verzióban az orvos saját belátása szerint képes rögzíteni, most egységesek.

Mindenképpen adja meg az információkat:
⦁ a szűk orvosi szakemberek és az osztályvezető konzultációjáról;
⦁ a CWC ülésének eredménye;
⦁ a röntgensugarak lebonyolítására;
⦁ a 10. Nemzetközi Betegség-minősítés diagnózisáról.

Minden speciális orvosi intézmények vagy szerkezeti profil területeken fogászat, onkológia, bőrgyógyászat, pszichológia, fogszabályozás, Pszichiátriai és Addiktológiai kifejlesztette saját járóbeteg-kártyát. Az №043-1 / у űrlapot például ortodontikus betegeknél kell kitölteni, №030 / õt egy ellenőrző kártyára tervezték az adagolókészülék megfigyeléséhez.

Az №030-1 / у-02 űrlapot a pszichiátriai betegségekben és kábítószerfüggésben szenvedőknek szánják. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2002. évi, 420. számú rendelete jóváhagyta.

Hogyan kell kitölteni?

A poliklinika egyik személyének első kezelésénél a regisztrációs adatbázis kitölti az adatokat a címlapon. De a páciens járóbeteg-beteget csak az orvosok tölthetik ki.

Ha a beteg a szövetségi kedvezményezettek kategóriájába tartozik, az "L" a kártya számához közel helyezkedik el. Az orvosnak megfelelő nyilvántartást kell készítenie a klinikai betegek minden látogatásáról.

A járóbeteg-kártya tükrözi:
⦁ A betegség előrehaladása;
⦁ mely diagnosztikai és terápiás intézkedéseket a kezelőorvos folyamatosan végzi.

A felvételt óvatosan, orosz nyelven, a megfelelő részben rövidítések nélkül végezzük. Szükség esetén valamit kijavítunk, ezt a hiba elkövetése után azonnal elvégezzük, és orvos aláírásával kell igazolni.
A gyógyszerek nevének megírásához megengedett a latin használata.

Az egészségügyi dolgozók jegyzékében szereplő első lapot a beteg személyazonosító okmányaiból származó adatok szerint töltik ki. A munkahely és a posztgrafikonok a páciens szavaival összhangban kerülnek rögzítésre. Az űrlapon vannak javaslatok az egyes szakaszok kitöltésére.

A töltés elvei

A járóbeteg-kártya kitöltésekor emlékezzen néhány alapelvre.

Ezt időrendi sorrendben kell leírni:
⦁ milyen állapotban a beteg eljött orvoshoz;
⦁ Milyen diagnosztikai és kezelési eljárásokat végeznek;
⦁ a kezelés eredményei;
⦁ fizikai, társadalmi vagy egyéb természetű körülmények, amelyek befolyásolják a pácienst az egészségi állapot kóros változásai során;
⦁ a páciens ajánlásait a vizsgálat végén és a kezelés folyamán.

Az orvosnak az űrlap kitöltésekor minden jogi szempontot figyelembe kell vennie.

A járóbeteg-kártya olyan formákból áll, amelyeken hosszú távú és operatív információk vannak rögzítve.

Az elülső oldalra ragasztott lapokra vonatkozó hosszú távú információk a következők:
⦁ az azonosító okmányból másolt információ;
⦁ vércsoport Rh faktorral;
⦁ információ az átvitt fertőző betegségekről és allergiás reakciókról;
⦁ diagnózisok lezárása;
⦁ a megelőző vizsgálatok eredményei;
⦁ az előírt narkotikumok listáját.

Az operatív információkat a beillesztéseken rögzítik, ahol feljegyzik a kerületi terapeuta, a szakterületen dolgozó orvosok elsődleges kezelésének és másodlagos látogatásainak eredményeit, valamint az osztályvezetővel folytatott konzultációkat.

Extrakció járóbeteg-kártyáról

A kivonat az egészségügyi állapotról szóló orvosi jelentés a 027 / y formában, amely az orvosi feljegyzések második csoportjára utal. Információt tartalmaz az átadott betegségekről az ambuláns kezelés során.

Ennek célja, valamint ennek a csoportnak az összes dokumentációja - a betegek egészségére vonatkozó adatok cseréjének végrehajtása, amely segíti az egészségügyi, megelőző és terápiás jellegű intézkedések egyes szakaszainak összekapcsolását.

A páciens egy kivonatot adhat a munkáltatónak annak érdekében, hogy tájékoztassa az ambuláns kezelésről. Nem fizethető, de a betegszabadsággal együtt adják át, ha ez utóbbit több mint egy hónapig állítják ki.

Ez a dokumentum lehetővé teszi, hogy felszabaduljon az oktatási intézmények osztályaiból.

A kivonat tartalmaz információkat a betegről az orvosi létesítmény számának feltüntetésével, a panaszok átvitelével, a betegség tüneteivel, az orvosi vizsgálatok eredményével és a vizsgálatokkal, valamint a kezdeti diagnózissal kapcsolatban.

Minden információnak teljes mértékben meg kell felelnie az ambuláns kártya tartalmának.

A kivonat felhasználható további orvosi eljárásokra.

Beteg járóbeteg-kártya

A járóbeteg orvos fontos teljességét és helyességét az ambuláns beteg kártyák, mert volt ő, aki szolgál bizonyítékként a bíróságon, ha figyelembe vesszük a polgári és büntető ügyekben, az alapja a törvényszéki orvosi vizsgálat, a díjfizetés alapjául szolgáló, feltéve egészségügyi szolgáltatások; a fizetés kiszámítása, orvosi és gazdasági szakértelem, orvosi és gazdasági ellenőrzés, valamint az egészségügyi ellátás minőségének vizsgálata kötelező egészségbiztosítási megállapodás alapján.

A 21.11.2011-es 323-FZ szövetségi törvény "Az állampolgárok egészségének az Orosz Föderációban való védelmének alapjairól" nem tartalmazza az orvosi dokumentáció fogalmát. Az Orvosi Encyclopedia-ban az orvosi dokumentáció az orvosi, diagnosztikai, megelőző, egészségügyi és egyéb intézkedések adatainak rögzítésére, valamint azok generalizálására és elemzésére szolgáló, kialakított formanyomtatványok rendszerét jelenti. Az orvosi dokumentáció lehet számviteli és jelentési, valamint számviteli és elszámolási. Az orvosi feljegyzések tartalmazzák a beteg állapotának, diagnózisának, orvosi és diagnosztikai ajánlásainak leírását. A járóbeteg-kártya talán a központi elsődleges orvosi rekord. További érdekes információk tükröződnek más cikkeinkben is: "Orvosi dokumentáció: státusz és típusok" és "Orvosi nyilvántartások nyilvántartása, tárolása és feldolgozása".

Az ambuláns kártya új formája

2015 márciusában kezdett működni egy új rendet szabályozó egységes formáját orvosi feljegyzések használt járóbeteg, és hogyan kell kitölteni őket. Ez jelentős lépés az elektronikus orvosi nyilvántartás irányában, mivel rögzítették az egységes rögzítési szabványokat, amelyek biztosítják az orvosi szervezetek közötti folytonosságot. Beszélünk az új rend az orosz Egészségügyi Minisztérium 15/12/2014 szám 834n „On jóváhagyása egységes formájának orvosi feljegyzések használt járóbeteg, és hogyan kell kitölteni őket”, amely jóváhagyta: forma №025 / y „betegek adatai, orvosi ellátáshoz ambuláns", az eljárás a regisztrációs űrlap kitöltésével №025 / y „páciens egészségügyi kártya, az orvosi ellátásban ambuláns,”, valamint a páciens kártya, fogadó járóbeteg-ellátás, és az eljárást annak befejezését. Ez a dokumentum meghatározza, hogy „a regisztrációs űrlapot №025 / y” beteg egészségügyi kártya, az orvosi ellátásban ambuláns „(a továbbiakban - a térképen) a fő számviteli orvosi dokumentum orvosi szervezet (szervezet), az orvosi ellátás ambuláns felnőttekhez (a továbbiakban: az orvosi szervezet). Ha összehasonlítjuk a jelenleg törölt regisztrációs űrlap által jóváhagyott rend az Egészségügyi Minisztérium és a társadalmi fejlődés, az Orosz Föderáció november 22, 2004 № 255 „Az eljárás nyújtása az egészségügyi alapellátás, hogy a polgári jog az kap egy sor szociális szolgáltatások (módosított) „egyfajta kártya jelentősen megváltozott, egyre értelmes, egyedi darabok és al-elem, hogy fel kell tölteni. Korábban számos irat formája az orvos mérlegelésénél maradt. Ezen kívül már kötelező kitölteni az előírt módon konzultációt szakorvosok, tanszékvezető, a találkozó adatai az orvosi bizottság, regisztráció röntgensugarak, diagnózis szerint a BNO-10, a bejegyzési eljárása betegmonitorozási.

A speciális egészségügyi intézmények, illetve azok szerkezeti megosztottság a profilok: onkológia, TB, orvos, pszichiáter, pszichiátria, a kábítószer- és alkoholfogyasztás, bőrgyógyászat, fogászat és fogszabályozás, és számos más töltse ki a regisztrációs űrlapok járóbetegek. Például: a forma № 043-1 / a „fogszabályozó beteg egészségügyi kártya„formaszám 030 / a”vezérlő kártya beteggondozó megfigyelés" által jóváhagyott érdekében az azonos, számla forma № 030-1 / y-02" mentális térkép alkalmazott (drog ) segítségével „által jóváhagyott rend az egészségügyi minisztérium, az orosz Föderáció №420 származó 2002/12/31” a forma a betétet a járóbeteg rekord (kórházi) betegnek a asszisztált reprodukciós technológiák”által jóváhagyott rendelet az orosz egészségügyi minisztérium №107n augusztus 30-án, 2012, és mások.

Hogyan töltse ki a beteg járóbeteg-kártyáját

A címlap kitöltve a rendszerleíró adatbázisban, amikor a páciens először kapcsolatba lép az egészségügyi szervezetgel. A további nyilvántartásokat kizárólag egy orvos, orvosi szakemberek végzik, akik független orvosi képzésben vesznek részt, ki kell tölteniük az orvosi ellátást ellátó betegek nyilvántartását járóbeteg alapon. A szociális szolgáltatások igénybevételére jogosultak kártyáit az "L" betű (a kártya száma mellett) jelöli. A kártya tükrözi a betegség (trauma, mérgezés) természetét, valamint a kezelőorvos által elvégzett, a sorrendben rögzített összes diagnosztikai és kezelési intézkedést. A kártya minden egyes beteget meglátogat. Ezt a megfelelő szakaszok kitöltésével végezzük. A nyilvántartások orosz nyelven készültek, szépen, rövidítések nélkül, minden szükséges korrekció azonnal elvégezhető, a Kártyát kitöltő orvos aláírása igazolja. A gyógyszerek nevét latin nyelven lehet felvenni.

Kitöltésekor a címoldalon használt személyazonosító okmányok, nevezetesen: az orosz állampolgárok - útlevél a polgár az Orosz Föderáció, a kereskedő tengerész - tengerész személyazonossági okmányt egy szerelővel az Orosz Föderáció - a személyi igazolvány katona az Orosz Föderáció, a külföldi állampolgár - az útlevél vagy más elismert okmányt igazoló a személyazonosságát az orosz Föderáció szerint a nemzetközi szerződés a menekültek - az igazolást a kérelem vizsgálata vagy menekült tanúsítványt hontalan személyek - engedély ideiglenes nappali azaz rezidens, dokumentumok, igazolások elismert, mint az arc személy állampolgárság nélküli összhangban a nemzetközi szerződések az Orosz Föderáció.

A munkahelyet és a pozíciót a beteg szavai jelzik.

A fennmaradó elemek feltöltése általában nem okoz nehézségeket, mivel szöveges utasítások vannak a céljukról.

Elektronikus orvosi rekord

A szakemberek, az egészségügyi szervezetek közötti kölcsönhatás megkönnyítése érdekében a vizsgálat és a kezelés folytonosságának biztosítása, tapasztalatok cseréje érdekében elektronikus orvosi térképet kell kérni. Jelenleg egy kísérleti projekt folyik a fejlesztés és tesztelés során. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás egyetlen dokumentumként való státusza még nincs jogilag rögzítve. A dokumentumforgalomban papír adathordozókat használnak.

Az új elektronikus szolgáltatás célja, hogy a rutin (beleértve archív) tárolás és szállítás a jogosult felhasználók számára, szoftverek, szolgáltatások és alkalmazások online hozzáférést biztosít a szabványosított elektronikus egészségügyi dokumentumok és információk részeként integrált elektronikus egészségügyi nyilvántartás.

Az integrált elektronikus orvosi térkép felhalmoz minden olyan egészségügyi intézményből származó orvosi információkat, amelyeket ezek a szervezetek biztosítanak annak megőrzéséhez.

Az adatforrások integrált elektronikus egészségügyi nyilvántartás egészségügyi információs rendszerek integrált elektronikus egészségügyi nyilvántartás egészségügyi szervezetek fenntartásának támogatása az elektronikus beteg egészségügyi rekordot tartalmaz személyre demográfiai adatokat és információkat a polgárok egészségére és kezelési terveket, a kinevezések és az eredmények az orvosi, diagnosztikai, megelőző, rehabilitációs, egészségügyi és higiéniai és egyéb intézkedések.

Amellett, hogy orvosi műszerek integrált elektronikus egészségügyi nyilvántartás tartalmazza szerves története a beteg életét, beleértve a demográfiai adatok és a létfontosságú adatokat a látogatók, kórházi, orvosi rendelők, a védőoltások, a társadalmi betegségek, a fogyatékosság és egyéb szabályozott információkat.

Annak érdekében, hogy a személyes adatok védelme az illetéktelen hozzáférés és az adatok integritását, a dokumentumok részeként integrált elektronikus egészségügyi kártya tartalmazza az elektronikus aláírás egészségügyi szakmai és / vagy (attól függően, hogy a rendelet) orvosi szervezet, hogy egy orvosi műszer használható integrált elektronikus egészségügyi nyilvántartás.

A rendszer felhasználói:

  • orvosi szervezetek, az orvos (beleértve a saját gyakorló) és egyéb egészségügyi szolgáltatók kötelesek a szakmai titoktartás és használata orvosi információt integrált elektronikus egészségügyi nyilvántartás javára diagnózis, kezelés vagy megelőzés a beteg (a rendszerint integrált elektronikus egészségügyi nyilvántartás);
  • az integrált elektronikus egészségügyi térkép tantárgyai, amelyek csak integrált elektronikus orvosi nyilvántartásukhoz férhetnek hozzá;
  • Olyan más személyek és szervezetek, akik személytelen vagy összesített információkhoz juthatnak tudományos vagy oktatási munka, elemzés vagy egészségügyi tervezés céljából.

Az információs rendszer felhasználóinak azonosítása és hitelesítése az Egységes Biztosító Területen belül működő, minősített elektronikus aláírás eszközével történik. Az ebben a szakaszban szereplő információk az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának honlapjáról származnak http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

A járóbeteg-kártya kitöltéséhez szükséges minőségi kritériumok

A jogalkotó nem szabályozza az egyes orvosi rekordok tartalmát. Konzisztenseknek, logikusnak és átgondoltnak kell lenniük. Annak elkerülése érdekében, „megfelelő” a szabályozó hatóságok, a beteg panaszt jelzett nagyobb mértékben használja minden funkciót részletesen a betegség óta kezdeményezték fel a látogatás adja jellemzői az élet, hozzájárulva a betegség, az általános, a beteg állapotától és külön gondot - az állam a területén betegség. A diagnózist a Nemzetközi Betegségek Osztályozása (ICD-10) alapján állapították meg, szövődményeit és az ezzel járó betegségeket jelezték. Feljegyzéseket (tanulmányokat, konzultációkat), gyógyszereket, fizioterápiát rögzítenek, fogyatékossági tájékoztatót, referenciákat és preferenciális előírásokat jegyeztek fel. A vizsgálatnak és a kezelésnek meg kell felelnie az e betegség orvosi ellátásának normáinak, amelyeket az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma hagyott jóvá az Art. 37. A szövetségi törvény kelt 21.11.2011 száma 323-FZ „alapján a közegészség védelme az Orosz Föderáció”, a klinikai irányelvek (kezelési protokollok) az egészségügyi ellátás, a fejlett és jóváhagyta az orvosi szakmai non-profit szervezetek (Art. 2, Art. 76. A szövetségi törvény a november 21, 2011 № 323-FZ „alapján a közegészség védelmének az orosz Föderáció”) felel meg a minősége a töltelék orvosi feljegyzések által jóváhagyott, az orosz egészségügyi Minisztérium megrendelése Július 7, 2015 szám 422an „On jóváhagyása kritériumokat az ellátás minőségét” (július 1-től 2017 lép hatályba az új szabványok által jóváhagyott rend az orosz Egészségügyi Minisztérium felmérése a gondozás minőségét a 15/07/2016 № 520N. Bővebben erről a cikk " Kritériumok az ellátás minőségének értékeléséhez ").

Nevezetesen: minden szakasz ambuláns kártya kell tölteni egy külön dokumentumban kell információt jelenlétében írásos beleegyezését orvosi beavatkozásokat, valamint hogy lemond őket, tájékoztatás a terve beteg vizsgálatára és kezelésére alapuló klinikai diagnózis, a beteg állapotát, a a betegség jellemzői, jelenléte kísérő betegségek, szövődmények a betegség, és az eredményeket a diagnózis és a kezelés alapján a standard ellátás, Normál kijelzés megrendelések Ania egészségügy, klinikai irányelvek (kezelési protokollok), az információ kinevezésére és kisütési gyógyszerek megállapított eljárásokkal összhangban (Egészségügyi Minisztérium Oroszország rendelés kelt december 20, 2012 № 1175n „A jóváhagyást a kinevezési eljárás és felírása a gyógyszerek, valamint a formák recept a feltüntetett űrlapok nyilvántartásba vételének sorrendjéről, nyilvántartásba vételéről és tárolásáról ") stb.

Utánkövetéskor látogatók a betegnek leírt módon dinamikája a betegség előrehaladását, különösen hangsúlyozva annak változását az előző látogatás. A járóbeteg-kártya pont kórelőzmény lépett tanácsadás osztályvezető, a következtetéseket az orvosi bizottság, mint a vényköteles gyógyszerek orvosi használatra, és az orvostechnikai eszközök használatára a döntés az orvosi bizottság az orvosi szervezet (Sec. 4.7 „létesítését és működését az orvosi bizottság orvosi szervezet” jóváhagyott Az Orvosi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium 2012. május 5-én, 502. számú rendelete), az ideiglenes fogyatékosság vizsgálatáról, ernom megfigyelési adatokat kórházi kezelést és a műtétet az ambuláns, a kapott sugárdózis során röntgenvizsgálat, és mások.

A 35. bekezdés az epikrizist rögzíti. Meg kell jegyezni, hogy az orvosi szervezeti egység vagy halál esetén (posthumus epicrisis) való kilépéskor kerül kiadásra.

Nyugdíjazás esetén az epikrisis második példányát a beteg orvosi felügyeletének helyén vagy a páciens kezébe adják az orvosi szervezetnek.

A páciens halálakor alakul ki posztumusz epikrisis, amelyben minden betegség, trauma és művelet tükröződik, a posztmortem véglegesített (szakaszos) diagnózis; az orvosi haláleseti bizonyítvány sorozatszámát, számát és dátumát feltüntetik, és megjelennek a benne rögzített halálokok.

Hozzáférés az ambuláns kártya információihoz

A járóbeteg-kártyán található összes információ orvosi titok. t. e. azok közzététele tilos, beleértve a személy halála alapján 1. és 2. rész 13. cikke a szövetségi törvény 21.11.2011 számú 323-FZ „alapján a közegészség védelme az Orosz Föderáció.” A poliklinikával való érintkezés ténye ugyancsak az orvosi titoktartásra vonatkozik. A fent említett cikk 4. része felsorolja azokat a személyeket, akiket a beteg beleegyezése nélkül orvosi dokumentációval láttak el. Hangsúlyozni kell, hogy a munkáltatók, az ügyvédek, a közjegyzők nem jogosultak az információ megszerzésére a beteg beleegyezése nélkül. Tudjon meg többet erről az orvosi törvény "A beteg orvosi titoktartási joga" című cikkében.

A páciensnek a járóbeteg-kártyán lévő információk megszerzéséhez való joga

Az Art. 22. A szövetségi törvény kelt 21.11.2011 száma 323-FZ „alapján a közegészség védelme az Orosz Föderáció” kimondja, hogy a beteg vagy törvényes képviselője a jogot, hogy megismerkedjenek közvetlenül az orvosi dokumentáció tükrözi az egészségi állapot, az eljárásnak megfelelően létrehozott meghatalmazott szövetségi végrehajtó szerv hatóságokat, és konzultációkat kapnak az ilyen dokumentáció alapján más szakemberektől.

A páciensnek vagy jogi képviselőjének írásbeli kérelem alapján egészségügyi adatait, orvosi dokumentumait, másolatát és kivonatait tükröző orvosi nyilvántartást kell kapnia. Az okok, az eljárás és feltételek orvosi dokumentumok () és kivonatai jönnek létre a meghatalmazott szövetségi végrehajtó szerv (5., Art. 22. A szövetségi törvény № 323 „alapján a közegészség védelme az Orosz Föderáció”). Az orvosi nyilvántartásban részesülő betegek számára előírt eljárást eddig nem hagyták jóvá. A jogalkotó nem támasztotta alá az orvosi dokumentumok megtagadását vagy nem nyújtását. Így az orvosi szervezet köteles orvosi okmányokkal ellátni a pácienst vagy annak jogi képviselőjét. Egy írásos kérelemben a páciensnek nem kell megmagyaráznia, milyen célra van szüksége orvosi dokumentumok beszerzésére. Az orvosi dokumentáció másolatának felszámítását törvény nem írja elő, a dokumentumok kiállítására vonatkozó kérelmet be kell jegyezni a bejövő dokumentáció naplójába és a kérelmező által a kimenő dokumentáció könyvelési naplójába beérkezett iratok másolatába. Eddig nem állt rendelkezésre az eredeti járóbeteg-kártya beszerzési eljárása.

A jogszabály a jogi képviselője a beteg képtelen elismert bírósági végzés (eredményeképpen a mentális rendellenesség), elismert gyámja; a korlátozott hatáskörrel rendelkező - megbízottja (az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve 29. és 30. cikke). Az alulreprezentált betegek jogi képviselői szüleik, gondviselőik, vagyonkezelőik. Más személyek orvosi dokumentációt kaphatnak a páciens meghatalmazása alapján. Az elven alapul az ésszerűség, a határidő 10 nap, hasonlóan az idő által kiadott törvény, hogy megfeleljen az adott ügyfél követelményeinek. Jogainak megsértése a beteg formájában való visszaélés az elutasítást vagy benyújtásának elmulasztása betegkartonok vezethet nemcsak közigazgatási, hanem büntetőjogi felelősségét tisztviselők. Cikke 5,39 kódex közigazgatási szabálysértések előírja felelősséget jogellenes megtagadása, hogy egy állampolgár a megállapított eljárás anyagokat érintő jogait és érdekeit, vagy késedelmes benyújtása az ilyen dokumentumok, anyagok formájában bírságot. Ez is lehet egy kérdést, és a büntetőjogi felelősség alá 140. cikke a büntető törvénykönyv az illegális megtagadó hatósági hogy kellően összegyűjtött dokumentumok és anyagok közvetlenül érintő polgári jogokat és szabadságokat, illetve a rendelkezésre hiányos vagy hamis információk, ha ezek a cselekmények okoztak sérti a polgárok jogait és törvényes érdekeit

A felelősség esetei

Mivel ez az elsődleges orvosi dokumentáció, amely jogi szempontból fontos tényeket és eseményeket tanúsít, a jelenlegi jogszabályok igazgatási és büntetőjogi felelősséget írnak elő a következő esetekben:

  • a levéltári dokumentumok tárolására, megszerzésére, rögzítésére vagy felhasználására vonatkozó szabályok megsértése, kivéve az e kódex 13.25. cikkében előírt eseteket (az Orosz Föderáció szabálysértési kódexének 13.20. cikke);
  • hamisítás: a bevezetése hivatalos a hivatalos dokumentumai nyilvánvalóan hamis adatok, valamint a belépő ezek a foltok dokumentumok torzító tényleges tartalmat, ha ezek a cselekmények által elkövetett zsoldos vagy egyéb személyes érdek (a jelzések hiánya a bűncselekmény része szerinti 1. cikk 292,1 jelen. Kódex) (az Orosz Föderáció büntető törvénykönyvének 292. cikke);
  • a zsoldos vagy egyéb személyes érdekek miatt elkövetett hivatalos dokumentumok, bélyegzők vagy pecsétek elrablása, megsemmisítése, károsítása vagy elrejtése (az Orosz Föderáció büntető törvénykönyvének 325. cikke 1. része);
  • az ügyben részt vevő személy vagy annak képviselője által a polgári ügyekben a bizonyíték meghamisítása (az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyve 303. cikke).

A járóbeteg-kártya helytelen kitöltését az Orosz Föderáció szabálysértési kódexének 14.1. Vagy 19.20. Cikke alapján a felügyeleti hatóság is orvosi minősítéssel sújthatja az orvosi tevékenység gyakorlására vonatkozó engedélyezési követelmények megsértése miatt.

Összefoglalásként ki kell emelni, hogy a járóbeteg-kártya nem megfelelő magatartása általában nem teszi lehetővé az orvosi szervezet számára, hogy bizonyítékot teremtsen bíróság előtt és nyerje meg az ügyet. És - a járóbeteg-kártya tárolási ideje 5 év. Az orvosi nyilvántartások tárolásának időzítéséről és a megsemmisítésre vonatkozó szabályairól bővebben olvashat bővebben: "Az orvosi nyilvántartások tárolásának időzítése".